上海倍而达药品不良事件报告表

如何称呼你： 先生 女士

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是 否

患者姓名首字母缩写*： 未知

出生日期： 未知

患者性别*： 男 女

身高（cm）：

体重（kg）：

种族： 东亚人种（黄种人） 其他

事件描述：

每个不良事件首次出现的时间？*

患者是否因不良事件导致以下情况？*
住院治疗/延长住院时间
导致死亡
危及生命
导致永久或显著的残疾或功能丧失
导致先天性异常或出生缺陷
导致其他重要医学事件
请说明出现以上情况的不良事件名称

如仅出现一例事件，该事件的结局如何?
痊愈 痊愈但伴后遗症 恢复中 未恢复 不详 死亡，请提供死亡日期和死亡原因

如果患者出现多例事件，请说明每例事件的相应结局。您可以使用数字表示相应的结局。
1 - 痊愈 2 - 痊愈但伴后遗症 3 - 恢复中 4 - 未恢复 5 - 不详 6 - 死亡（请提供死亡日期和死亡原因）
示例：头晕-1，呕吐-3

您报告的事件涉及哪个药品?* 瑞必达^® 其他

患者何时开始使用该药品？

该药品目前的使用状态？ 正在使用 暂停使用 减小剂量使用 完全停用

请提供包含产品批号信息的产品包装的照片
产品批号：
产品有效期：
用法：
剂量：

您作为报告者，是否认为上述不良事件与倍而达药品使用有关？
是（有关）
否（无关）
未知

患者是否正在使用其他药品？
是
否